Formulaire de signalement CADH

Merci de lire attentivement l’ensemble du formulaire, y compris les encadrés et mentions légales. Certaines parties contiennent des indications importantes pour vous guider.

Mentions légales

Nous vous informons que l’ensemble des informations recueillies via le présent formulaire sont traitées sur la base de votre consentement. Vous êtes libre de ne pas répondre à certaines questions.
 
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement spécifique et sécurisé. Elles sont soumises au principe de confidentialité et sont conservées le temps nécessaire à l'instruction du dossier sur un espace serveur dédié, propriété de l’Université.
 
Elles sont uniquement destinées aux membres de la CADH et ne seront pas communiquées à des tiers. Les personnels ayant accès à vos données ont signé une charte de confidentialité ou sont soumis au secret médical.
 
Conformément au Règlement UE n° 2016/679 du 25 mai 2018 relatif à la protection des données personnelles (RGPD) et de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée "Loi informatique et libertés", vous pouvez accéder et obtenir copie des données vous concernant, vous opposer à leur traitement à tout moment ou en demander la limitation, les faire rectifier ou les faire effacer.
 
Si vous souhaitez exercer vos droits, vous pouvez vous adresser au Délégué à la Protection des Données de l’Université : dpd@univ-lyon3.fr.
Vous pouvez également poser toutes les questions que vous jugez nécessaires aux membres de la CADH à l’adresse suivante : discriminations@univ-lyon3.fr.
 

Consentement

Pour garantir vos droits, nous vous demandons de bien vouloir donner votre consentement explicite (cochez les cases correspondantes) :

(*) réponse obligatoire

? J’ai lu et compris les renseignements fournis et j’accepte de plein gré de compléter le questionnaire (*) : (1 réponse)

? J’accepte que mes données soient enregistrées sur un espace serveur sécurisé et consultées par les personnels de l’Université strictement habilités pour le traitement de votre demande (*) : (1 réponse)
Si vous avez répondu NON à l’une des 2 questions relatives au consentement, veuillez ne pas compléter le formulaire ci-dessous. En effet, en l’absence de consentement au traitement des données, celui-ci ne pourra pas être traité.
Pour toute demande, vous pouvez nous écrire à discriminations@univ-lyon3.fr
 
Si vous avez répondu OUI aux 2 questions relatives au consentement, nous vous invitons à compléter le formulaire ci-dessous.
Rappel : seules les mentions suivies d’un astérisque (*) sont obligatoires.
Le témoignage peut être anonyme mais aucun accompagnement ne pourra dans ce cas être proposé.
 

Formulaire de signalement

(*) réponse obligatoire

1. Identification de la personne signalante

Je signale un fait en qualité de (*) : (1 réponse)

Je suis : (1 réponse)


Statut (*) : (Veuillez sélectionner votre statut dans la liste déroulante ci-dessous)


Service/composante/unité de recherche :


NOM :


Prénom :


Adresse email :


Numéro de téléphone :


Un signalement peut être anonyme, mais en l’absence de contact, aucun accompagnement ne pourra être proposé.

 

2. Votre témoignage

Le signalement concerne des faits de (*) : (Veuillez sélectionner les faits concernés dans la liste déroulante ci-dessous)


Si vous avez indiqué "Autre fait", merci d'en préciser la nature en 2 ou 3 mots :


Décrivez les faits le plus précisément possible, en indiquant les dates, lieux, et s’il s’agit de faits uniques ou répétés (*) :


Joindre un fichier : (Vous pouvez joindre une ou plusieurs pièces justificatives pour étayer votre témoignage : capture d’écran, témoignage de témoins, ou tout autre élément de preuve. Si vous souhaitez nous adresser plusieurs fichiers, merci de les rassembler dans un dossier à joindre sous forme d'un fichier zip. Taille maximum : 1 Mo)


 

3. Vos attentes

Quelles sont vos attentes vis-à-vis de la CADH ? (Une écoute, une orientation vers des professionnels, un accompagnement médical et/ou psychologique, etc.)


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